1.帕金森病手术方法有哪些?目前帕金森病的外科手术方法有三种,即神经核团毁损术,脑深部电刺激术(DBS;俗称脑起搏器)、干细胞移植和基因治疗。神经毁损术顾名思义对大脑内特定核团进行毁损,由于只能做单侧,只能治疗单侧症状,在患者无法负担DBS费用的情况下的一种选择。短期效果较好,数年后症状会重新加重。现在部分毁损手术后患者,选择植入DBS治疗。DBS手术,俗称脑起搏器植入手术,利用立体定向技术,把刺激电极植入大脑特定部位,通过慢性高频电刺激抑制异常电活动的神经元,根据不同的临床症状以及疾病病情变化,可以通过调控脑深部电极的刺激触点,输出的电流、电压、频率等多个因素来调节,来达到最佳治疗效果。该手术优点很多,总结为以下几点:1)对脑组织非破坏性影响2)参数可调节,随病程发展调节参数。3)副作用可逆4)可重复开-关,以利精确评估治疗效果;5)双侧手术安全;6)保留了今后接受其他新治疗方法的可能性。干细胞移植和基因治疗,疗效不确定以及部分处在研究阶段。希望未来能够治愈PD。2.理想的DBS手术能达到怎样的效果?理想的脑深部电刺激可能达到下列效果:1)在电刺激状态下,患者关期的运动功能类似术前药物“开”期的最佳状态;2)“关”期减少;3)异动症及运动波动减少;4)主要的帕金森病运动症状震颤、僵直、运动迟缓明显改善;5)可以控制双侧症状,尤其是起立、开步、转身及翻身等中线症症6)“开”期可以改善的语言障碍DBS术后可获改善;7)轻度的姿势不稳可以改善,但严重平衡障碍难以改善。具体的效果,因人而异,由于帕金森病患者症状各不相同,手术时机选择也不同,具体的手术效果,可以在术前通过评分在做一个预测,了解自己术后运动症状的改善情况,有一个合理的预期。3.帕金森病外科手术危险吗?DBS手术属于微创手术,在外科各类手术中风险较小。帕金森病患者多为中老年人,常伴有高血压,糖尿病等基础疾病,建议术前配合医生做好药物调整和充分的检查,尽量减少手术风险。4.作为一名适合帕金森病患者,做完DBS手术我的病立刻就好了吗?首先目前所有的帕金森病治疗,都以缓解症状为目标,都不能治愈帕金森病。做完DBS手术后,帕金森病并没有“好”,大部分患者手术后可以感受到“微毁损效应”,即术后3~5天脑组织轻微水肿带来的刺激,运动障碍立刻得到改善,一般我们选择在一周左右出院的时机,给予较小的刺激电量,给患者适应的机会,同时改善症状。之后随着水肿的吸收,微毁损效应越来越不明显,患者肢体的僵直等症状慢慢重新出现,最终在1个月左右的时间,基本恢复到术前的状态。这时候我们就可以“正式开机”,通过调整调节刺激参数,给患者术后程控管理,这一过程需要花费的时间和耐心,远远长于手术植入的过程。这一时期需要患者有足够的耐心和医生进行配合,通过刺激参数的调整,术后药物的调整,达到“最好”的疗效。管理得较好的患者,通过3~6个月的程控调整,可以看上去像普通人一样走路,进餐,工作,生活。我们的目标是通过DBS手术提高患者的生活质量,尤其是中老年患者拥有更幸福的晚年生活。5.DBS手术后,可以不再服药吗?如我们之前几个问题所描述,DBS手术可以改善帕金森病的运动症状。但是患者手术后依然需要服药。手术前,患者需要和内外科医生沟通,将药物剂量尽量调整到最好的状态,这样更方便术后的药物调整。根据患者不同的病情,医生会选择不同的靶点给患者手术,靶点选择的不同带来的获益各不相同,Gpi(苍白球内侧部)可以改善帕金森病的症状,而且明显改善异动症,STN(丘脑底核)可以带来震颤、僵直等症状的改善和药物剂量的减少,Vim核团对于震颤特别严重的患者,可以有较好的改善。大部分的患者之后还需要服药,医生会根据具体的情况对药物剂量进行调整,切勿随意改变药物剂量,尤其避免美多芭停药,避免运动不能危象。6.刚才您说的靶点是什么?做哪个靶点最好呢?我们这里说的靶点,指的是大脑内特定的核团,手术都是毫米级,要求非常准确。医生会根据病人的不同情况,选择不同的靶点植入电极,并没有特别好的说法。每个患者的情况都不一样,适合患者自己的方案,才是最好的。7.DBS手术时间大概需要多久?脑外科手术的要求都是快速准确减少出血,一般我院行DBS手术只需要2个小时左右。通过目前国产的自锁定装置等电极固定装置辅助,精确植入到预先计算的靶点,并尽快完成整体植入,确保患者的安全。8.帕金森病患者门诊咨询手术应该做哪些准备工作?多数帕金森病患者因为运动功能障碍,出门就诊都非常困难,原则上我们还是建议本人前来就诊家属陪护,要求尽量带好医生所需资料。建议家属事先准备一些材料,减少患者就诊次数和等待时间。在家里可以事先拍摄视频,包括患者在室内和户外活动的影像,这些活动影像要包括服药后最好的状态和药物关期。如果服用帕金森病药物后有异动症等并发症的患者,建议家属还要拍摄患者出现异动症的状态。最后,请家属带上最近一次做过的ct等影像资料,服用的药物,检查的报告。这样医生可以更准确更快速得确认患者是否适合手术,减少重复的检查,减少患者不必要的就诊时间。9.DBS术后程控每次都去医院完成吗?为了使刺激得到最佳状态,同药物的协同日趋完美,患者需要配合医生多次反复程控,时间可以长达一年。目前我国国产的无限远程脑起搏器,可以做到在家程控,在首次开机后,部分交通不便的患者可以进行远程程控,在家中请专业的程控医生调整刺激参数,减少到院就诊程控的次数。10.DBS术后都有哪些需要注意的?DBS术后宣教需要注意的内容有很多,包括饮食,运动等方方面面。饮食要避免我们传统上称为发物的食物,避免因为过敏等皮肤疾病,最终引发排异等不良反应,造成不必要的损失。同时应少食蛋白质和脂肪过高的食物,确保帕金森病药物能够有较好的药效。术后需要进行一些适当的运动,出院后可以扭转脖颈,这样伤口长好不容易有牵拉感。患者,尤其是爱美的女性患者需要避免染发烫发,保护头部皮肤。要学会开关机自我保护,避免高压电等强磁场影响。这些生活细节需要注意的内容有很多,我们会在病人入院后就开始宣教,确保DBS术后的患者都能注意到这些细节。11.DBS手术植入哪些医疗器械?植入5个医疗器械,包括刺激器一个,电极两个,导线两个。帕金森病患者到做手术的时候,基本已经累及推测,十几年前因经济因素考虑,部分患者会先做较重的一侧肢体,之后再考虑另一侧手术。现在随着我国科技的进步,国产产品上市,国产脑起搏器产品,可以做到左右异频,给不同的刺激参数。
品驰DBS远程程控流程及使用方法上海瑞金医院功能神经外科是全国最大的神经调控手术中心之一,中心使用神经调控技术治疗包含帕金森、肌张力障碍、梅杰综合症等多种运动障碍病。每年都有很多来自全国各地的患者到中心就诊。神经调控技术目前已被证明是控制多种治疗运动障碍疾病的有效方法,但是由于疾病的特殊性,患者在接受治疗后,需要定期进行调整参数,以达到持续改善症状的目的。以前,各地的患者只能定期往返上海,这无疑给远途患者家庭带来了巨大的时间和经济负担。随着技术的发展,国产远程程控技术的出现和应用,为远途患者带来了福音。通过现在覆盖全国的宽带或4G网络,患者足不出户就可以和医生进行连线调整,不仅降低了患者的经济负担,也提升了患者的生活质量。目前在北京品驰公司公司技术团队的支持下,潘宜新医师为广大DBS患者,提供远程程控支持。患者通过简单的几项操作即能连线潘医生。以下介绍品驰远程程控流程及方法。 患者可扫描二维码下载安装远程程控工具“品驰生活”App,iOS设备也可以直接从App Store搜索“品驰生活”后下载安装。 安装“品驰生活”后,按照以下流程,绑定患者控制设备。在品驰生活首页点击远程程控,点击“绑定设备”。 以患者控制设备C701为例1. 选择控制设备型号2. 根据界面提示,将患者控制设备调节为远程程控模式,然后点击“下一步”。3. 将通信线圈对准起搏器后点击“下一步”4. 选择需要绑定的患者控制设备5. 点击“绑定该设备”。若绑定成功,则会返回至远程程控页面,并显示已绑定控制设备的文案。6. 患者充电控制器的绑定流程与此流程一样。7. 如在绑定过程中遇到问题,可拨打品驰全国服务热线400-010-9866寻求帮助。 完成绑定后,即可以在与医生预约的时间,进行远程程控。程控方法如下1.在品驰生活首页点击“远程程控”,然后点击“直接程控”。2.在对应的医生后点击“开始程控”,进入到视频页面,等待医生应答。
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帕金森病(PD)是世界上第二常见的神经退行性疾病,以运动和非运动症状(NMS)为特征。PD的非运动特征包括睡眠问题、神经精神、感觉、胃肠道和泌尿系统症状以及性功能障碍。这些症状影响患者健康相关的生活质量(HRQoL),与运动特征一样重要。在帕金森病中,性功能障碍是一种功能障碍,最突出的是在这方面最被忽视的NMS疾病,并且对男性和女性造成伤害和痛苦。这些问题影响了患者的HRQoL,增加了疾病的社会和经济负担。流行病学数据显示,患有PD的女性性欲下降、缺乏或缺乏性活动欲望的范围为46.9%至84%,而75%的女性难以达到性高潮。这些患者抑郁、冷漠、和焦虑、阴道紧绷或阴道干燥困难以及不自主排尿也很常见。尽管患有PD的女性报告性欲较低,但患有PD的男性表现出更多的性功能障碍和对性欲的不满。另一方面,PD中的强迫性行为在女性中的发生率为0.5%,这也应引起重视。性欲减退和性欲缺乏或缺乏,患有PD的男性的活动在27%和83%之间,而阴茎勃起减少和无法达到或维持足够的阴茎勃起以进行性交的比例在42.6%和79%之间。射精潜伏期减少40.6%,正常射精减少或不射为79%,性高潮减少和无法达到性高潮为87%,男性强迫性行为的发病率为5.2%。性功能评估采用阿拉伯语版本的国际勃起功能指数(IIEF)评估PD患者和对照组的性功能。该量表由5个领域的15个项目组成,包括勃起功能(EF,第1、2、3、4、5、15项)、性高潮功能(OF,第9、10项)、性欲(11、12项)、性交满意度(IS,第6、7、8项)和总体满意度(OS,第13、14项)。对总量表及其域的得分进行估计。分数越高,说明性功能越好。根据EF域评分,将患者分为无(26~30)、轻度(22~25)、轻度至中度(17~21)、中度(11~16)、重度(1~10)勃起功能障碍。男性性功能障碍的管理对成功性功能的贡献包括神经、血管、内分泌和社会心理因素。性功能障碍在一般人群中很常见;危险因素包括年龄、吸烟、糖尿病、血管疾病和其他慢性疾病。与一般人群相比,性功能障碍在PD患者中更为常见,并且与一般人群相似,可能是多因素的。在ED和射精功能障碍的情况下,应优化PD药物以最大限度地提高性活动的运动需求。然而,许多常用于老年人的药物会对性功能产生负面影响,包括抗抑郁药(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂[SSRIs])、噻嗪类利尿剂、β肾上腺素能受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等。磷酸二酯酶5型(PDE5)抑制剂通过其对一氧化氮血管舒张的作用被确定为治疗ED的有效方法。就PD而言,一些研究报告显示,每天服用50mg西地那非的33名患者中有84.8%的勃起得到改善。其他PDE5抑制剂,如他达拉非和伐地那非,似乎也有效,但缺乏对PD的正式研究。然而,低血压患者应避免使用这些药物。前列地尔的海绵体内注射已证明对神经源性ED患者有效,但尚未在PD患者中进行专门测试。注射作用迅速,可能持续2至4小时。它们需要患者或伴侣的灵巧性,这可能会限制其在PD患者中的实用性。对于药物厌恶,真空装置和收缩带可用于解决ED。这些机械装置需要灵巧,这可能会限制其在PD患者中的使用。最后,可以考虑阴茎假体并需要转诊给泌尿科专家。对于射精功能障碍,应审查药物治疗方案。噻嗪类利尿剂和α受体阻滞剂与逆行射精有关。已知SSRI会导致射精延迟,这种副作用可能对早泄患者有帮助,氯米帕明也被报道对早泄有用。女性患有PD的女性润滑不足,在性交时可能会排尿,并且可能患有性快感缺失症,治疗包括人工润滑剂、性交前排尿和膀胱过度活动症的治疗。在一项研究中,49名患有抑郁症的女性在进行性活动前被随机分配到安慰剂或50毫克西地那非(可调整至100毫克)组,这些女性使用SSRI控制良好,但随后出现性功能障碍,西地那非治疗组性功能有明显改善。性欲障碍的管理PD男性睾酮缺乏症的患病率与一般人群(60岁或以上男性的20%–25%)相似,并且可能表现为性欲下降和/或ED,Okun及其同事表明,每天服用透皮睾酮凝胶可改善PD男性的症状。氟班色林是一种中枢作用的5-羟色胺激动剂/拮抗剂,被FDA批准用于患有性欲减退症(HSDD)的女性。在3项随机、双盲、安慰剂对照试验中,1187名女性在睡前服用100毫克氟班色林,1188名患者服用安慰剂。氟班色林增加了性欲,增加了令人满意的性事件,并减少了与HSDD相关的痛苦。常见的副作用包括头晕、恶心、失眠、嗜睡、焦虑和口干。这种和其他药理学措施尚未在PD中进行专门研究,但可以考虑。冲动控制障碍(ICD)影响多达40%的使用多巴胺激动剂的PD患者和大约15%的整体PD患者。ICD包括暴饮暴食、病态赌博、强迫性购物和性欲亢进。强迫性行为可以定义为持续超过1个月并干扰社会活动的过度和令人痛苦的性想法(或行为)。强迫性行为的患病率在使用多巴胺激动剂的患者中为4%,在使用多巴胺激动剂的患者中约为2%。PD患者未服用多巴胺受体激动剂,应筛查PD患者的这种行为,以便及时发现和管理。ICD的主要医疗管理是减少或停用多巴胺激动剂,认知行为疗法被发现对PD患者的ICD治疗“可能有效”和“可能有用”。众所周知,深部脑刺激(DBS)可改善PD患者的许多非运动症状,但对性行为功能障碍的结果是混合的。一些报告说,在丘脑下核DBS后,男性的性生活满意度有所提高,而女性则没有。一些研究表明DBS后ICD有所改善,而另一些研究则报告了手术后新发ICD。结论性功能障碍在帕金森病中是常见的,这是由于帕金森病本身、其治疗和共病的一般医疗条件及其治疗结果。最佳的治疗方法是采用多学科方法,包括药理学和非药理学干预,泌尿科和妇科专家,以及性治疗师。治疗性功能障碍可显著提高PD患者的生活质量。因此,最重要的是,医生在例行访问期间询问这些症状,以便能够可以引出和解决这些症状。
PD中焦虑症的患病率抑郁症和焦虑症是PD常见的非运动症状之一,据报道,根据DSM-IV诊断标准PD焦虑症的患病率约25%,高于一般人群。此外,在患有焦虑症或抑郁症的患者中,约有一半同时患有这两种疾病。该研究还表明,PD中恐慌症的患病率(10%)高于普通人群,而社交恐惧症的患病率(13%)则不然。在报告中,14%的患者伴有焦虑和抑郁,11%的患者伴有焦虑但不伴有抑郁,焦虑与运动症状和体征的严重程度有关,但与病程无关。震颤为主的患者的患病率较小,并且与姿势障碍有关。据报道,焦虑症的终生患病率为49%。虽然一些焦虑可能是由于PD的严重程度和对未来的担忧,但它也可能在运动症状和体征出现前几年发生,这表明焦虑症可能是该疾病的非运动症状之一。多巴胺能神经传递焦虑障碍可能与纹状体的多巴胺能去神经支配有关,特别是在左侧前壳核。有报道静脉注射左旋多巴可以以剂量依赖的方式改善焦虑、运动症状和体征,这些数据表明,焦虑与PD患者的多巴胺能神经传递有关。焦虑会加重帕金森病患者的运动症状和体征,特别是那些焦虑得分较高的患者,高焦虑得分的患者的躯干平衡比低焦虑得分的患者更差。有趣的是,只有在高度焦虑的患者中,左旋多巴才能改善平衡性。这些数据表明,高度焦虑的患者遭受步态障碍,并被引发焦虑的情况夸大。因此,作为步态障碍的一个方面,焦虑的管理是很重要的。运动波动和焦虑焦虑与运动障碍有关,尤其是与步态冻结有关。有运动波动的患者的焦虑症患病率高于没有运动波动的患者,并且在非活动期的焦虑评分高于在活动期的。在这种情况下,焦虑可以作为非运动“关闭”现象发生,通常被认为是恐慌症。然而,在大多数患者中,情绪状态和运动状态之间的相关性是不相关的。药物干预与安慰剂有显着差异的三环类抗抑郁药可以缓解焦虑,而SSRI或SNRI可以有效治疗抑郁,但不能有效治疗焦虑。三环类抗抑郁药的不良事件比SSRIs或SNRIs更普遍,这表明SSRIs和SNRIs比三环类抗抑郁药更安全。左旋多巴和多巴胺受体激动剂焦虑可以作为一种非运动性“关闭”症状出现,通常被认为是恐慌症。一项双盲研究中研究表明血浆左旋多巴浓度与焦虑之间没有关系,这表明左旋多巴给药不能改善焦虑。一项安慰剂对照随机对照试验表明,普拉克索可有效治疗无PD患者的重度抑郁症。如上所述,焦虑症可能与黑质纹状体多巴胺能神经元的去神经支配有关。在一项前瞻性开放标签研究中,普拉克索是一种D2/3多巴胺能激动剂,可减轻抑郁症,不幸的是,该研究没有对焦虑进行评估。苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物通常用于治疗焦虑症,它在短期内缓解焦虑,但效果逐渐减弱。苯二氮卓类药物治疗帕金森病的其他临床试验尚未进行,这可能是因为苯二氮卓类药物会增加老年人跌倒和骨折的数量,因此不能推荐用于姿势反射障碍患者。此外,据报道,三环类抗抑郁药和SSRI的跌倒风险也很高,然而,跌倒风险是否与抗抑郁药的使用或抑郁症本身有关尚不清楚。据报道,抑郁症会增加跌倒风险,但与使用抗抑郁药无关。因此,临床医生在治疗PD时应谨慎使用苯二氮卓类药物、三环类抗抑郁药和SSRIs/SNRIs。荟萃分析运动障碍学会发表了一篇关于非运动症状治疗的综述,但指出焦虑障碍的临床试验均未达到研究纳入标准,证据不足。两项荟萃分析报告了帕金森病患者焦虑症的临床干预措施,并回顾了该病焦虑管理的实验和临床证据。他们描述了丁螺环酮与苯二氮卓类、三环抗抑郁药和SSRI/SNRI合用的药理治疗潜力,关于焦虑,四种抗抑郁药(西酞普兰、地昔帕明、帕罗西汀和去甲替林)的联合效应大小被报告为1.13,无统计学意义。结论虽然帕金森病患者焦虑障碍药物干预成功的临床证据有限,但焦虑与运动障碍密切相关,尤其是在休息期。如果焦虑发生在非活动期,针对非活动期的药物可能有助于缓解焦虑,但在大多数患者中,情绪状态与运动状态无关。抗抑郁药对焦虑症的作用大小有限;然而,使用抗抑郁药可以有效地对抗焦虑。尽管证据不足,但有几篇综述建议使用SSRIs和苯二氮卓类药物治疗帕金森病患者的焦虑症。三环类抗抑郁药可能比SSRIs或SNRIs更有效。不推荐使用苯二氮卓类药物,因为它会增加跌倒和骨折的风险。专家意见尽管焦虑是PD中最常见的非运动相关问题之一,并使患者的生活质量更差,但焦虑常常被忽视。此外,尚未发表将焦虑作为主要结果指标的安慰剂对照随机临床试验,对药物干预的临床支持也很有限。几个关键发现来自于PD患者焦虑的临床管理,一是运动波动与焦虑之间的关系,运动波动患者的焦虑患病率高于没有运动波动的患者,焦虑会加重运动症状和体征,尤其是步态障碍。在高度焦虑的患者中,焦虑状态与运动状态相关,并且通过输注左旋多巴可以暂时改善焦虑。因此,第一种临床方法是药物管理,以尽量减少停药期,特别是在高度焦虑且有运动波动的患者中。其他主要发现来自随机临床试验。尽管尚未发表以焦虑为主要结局指标的安慰剂对照随机临床试验,但其他试验表明,三环类抗抑郁药、去甲替林、地昔帕明和SSRI西酞普兰对抗焦虑的效果明显优于安慰剂。安慰剂也可以降低焦虑评分,研究药物和安慰剂之间的组间差异非常小。这表明非药物方法,包括认知行为疗法,代表了PD患者焦虑临床管理的其他策略。尽管苯二氮卓类药物可以改善焦虑,但不推荐使用,因为它们会增加跌倒和骨折的风险;然而,一些评论建议使用SSRI或苯二氮卓类药物。多巴胺激动剂可能会缓解焦虑症状,但这种效果仅在事前比较中显示,尚未在安慰剂对照临床试验中得到证实。由于焦虑症在PD中的临床重要性,未来需要大样本量的安慰剂对照随机临床试验来对抗焦虑症。文章重点●焦虑是PD患者最常见的非运动相关问题之一,使患者的生活质量变差。●有运动波动的患者比没有波动的患者更容易出现焦虑。●运动障碍,尤其是步态障碍,常常因焦虑而恶化。●在临床试验中,据报道去甲替林、地昔帕明和西酞普兰可有效治疗PD患者的焦虑,但效果有限。●焦虑症的第一个管理策略是在运动波动患者中使用多巴胺替代疗法减少停药期,然后考虑其他药物干预措施。
帕金森病(PD)是一种慢性进行性神经退行性疾病,影响1%的60岁以上人群。PD的特征是黑质纹状体多巴胺能神经元的丧失,导致典型的运动症状,包括运动迟缓、僵硬、震颤以及步态和姿势异常等。近年来帕金森病的神经精神症状越来越受到人们的重视,常见神经精神特征包括焦虑、抑郁、精神病,以及与多巴胺能治疗相关的冲动控制障碍(ICD)、冲动和多巴胺失调综合征(DDS)。冲动控制障碍(ICD)是一组行为障碍,其定义为无法抵抗冲动、驱动力或诱惑来执行对自己或他人有害的行为。在PD患者中观察到的最常见的ICD包括病理性赌博(PG)、强迫性购买、性欲亢进(HS)和暴饮暴食或强迫进食。ICD与更大的功能障碍、生活质量(QOL)下降和照顾者负担增加有关,这些障碍可能会带来灾难性的个人、职业和财务后果。ICD的危险因素和病理生理学概述有大量证据支持多巴胺能疗法的作用,特别是使用多巴胺激动剂(DAs)作为ICD在PD中的主要危险因素。使用其他抗帕金森病药物,包括左旋多巴和单胺氧化酶-B抑制剂(MAOB-1),可独立产生ICD。值得注意的是,没有明确的证据表明ICD与使用抗胆碱能药物或诱导这些行为的导管-O-甲基转移酶(COMT)抑制剂有关,尽管区分COMT抑制剂的作用是不可能的,因为它们与左旋多巴合用。其他风险因素包括年龄较小、吸烟史、个人或家族酗酒史,以及性格特征,例如新寻求、冲动、冲动选择、强迫性抑郁和焦虑。此外,ICD与精神症状密切相关,这表明精神疾病可能有助于其发展。药物引起的躁狂症和辅助DAs的使用(相对于单一疗法)是PG的危险因素。性别也在PD患者ICD的差异中起作用,因为ICD更常见于患有PD的男性。男性更有可能表现出HS和PG,女性更有可能表现出强迫性进食和购买行为。PD中ICD的确切发病机制仍然未知。然而,ICD和多巴胺能药物之间的关联表明,在生理条件下介导对自然奖励的反应的中脑边缘多巴胺能系统过度激活。多巴胺替代疗法用于恢复运动通路中的正常多巴胺水平并缓解运动症状,可能会在少数易感病例中异常刺激中脑边缘系统,导致成瘾性疾病或强迫性多巴胺能药物滥用。几种抗帕金森病药物与ICD关系雷沙吉兰可能会增加服用DAs的患者发生ICD的风险,但需要进一步的研究来证实这一观察结果。左旋多巴也与ICD风险增加有关,这种风险似乎与剂量有关。罗替戈汀是一种非麦角碱类脂溶性多巴胺激动剂,两项开放标签、前瞻性、多中心研究报告,与口服DAs相比,使用罗替戈汀的ICD发生率较低;其他报告表明,罗替戈汀在不宁腿综合征患者中的ICD发生率很高(21%)。持续皮下输注阿扑吗啡,没有主要研究探索阿扑吗啡输注与ICD之间的关系,在一项对82名长期接受阿扑吗啡输注治疗超过1年的患者进行的大规模多中心国际研究中,ICD的频率为8%,在中度至晚期PD中输注阿扑吗啡可能会降低ICD的发生率,但仍需要进一步的大规模研究来阐明这些初步观察结果。金刚烷胺在缓解或诱导ICD中的作用仍存在争议。总结ICD代表了一组复杂且错综复杂的行为,越来越多地被认为是潜在PD和当前治疗的并发症。管理仍然具有挑战性,治疗应根据个体神经精神状况(同时存在抑郁、焦虑、精神病、妄想或躁狂症)、社会支持、医学合并症、耐受性和运动症状进行个体化。预防ICD至关重要,在开始治疗之前咨询患者和配偶或家庭成员并识别ICD的迹象,这包括咨询家庭问题并向医生报告原因不明的缺勤、日常行为的变化、易怒、隐藏ICD的证据以及ICD的经济后果。患者自我报告与配偶或家庭成员报告之间存在差异,这突出要么缺乏对ICD影响的洞察力,要么因内疚和羞耻而导致否认行为。有用的非药物方法包括限制访问银行账户、信用卡账户和限制互联网访问。管理的第一步包括优化口服多巴胺能药物,特别注意减少或消除短效DA。证据支持减少或停用DA作为ICD的一线治疗。使用缓释多巴胺制剂,包括使用MAO-B或COMT抑制剂,可以减少每日DAs总剂量和“拯救”药物。尽管一些报告表明改用延长释放形式的DAs的潜在好处,即罗替戈汀贴片,但临床医生应仔细评估这种干预以及其他选择的风险和益处。目前,没有足够的数据来推荐这种方法。不幸的是,口服多巴胺能治疗的优化与<10%的病例的DDS消退有关。尽管DAs减少或消除,但当面临对持续性ICD患者开始药物治疗的决定时,应根据相关的合并症和耐受性选择可用的治疗方法。将左旋多巴转换为ER制剂可能是一种有益的策略,特别是对于DDS或左旋多巴单药治疗的患者,但需要评估ER左旋多巴制剂的更多研究。根据相关的合并症,可以考虑使用抗精神病药或AED。临床医生应避免使用多巴胺阻断剂作为一线治疗,因为它们在ICD中的疗效尚未确定。但是,如果存在精神病或妄想或症状持续存在,则应考虑使用氯氮平或喹硫平。氯氮平需要密切监测白细胞计数,但其加重帕金森症的风险较低,并且已在少数病例中显示对难治性ICD有效。可谨慎使用喹硫平,观察运动症状的变化。有时,使用镇静剂可以通过减少躁狂和妄想来增加依从性。虽然没有1类证据,但使用丙戊酸似乎对一些患者有益,而不会加剧帕金森病或震颤。与药物相关的情绪稳定特性可能对某些患者有益。可以使用唑尼沙胺,特别是对于伴有震颤、癫痫发作和运动波动的患者,因为越来越多的报告表明对运动症状有益。这可能允许减少其他多巴胺能药物。托吡酯可被视为伴有头痛、运动障碍或癫痫发作的患者的初始选择。目前,没有足够的证据支持将金刚烷胺用于ICD,但可以考虑将其用于具有持续性或麻烦性运动障碍的患者或在选定的冲床病例中。其他精神病合并症可能需要使用苯二氮卓类药物或SSRIs来治疗焦虑和抑郁。联合治疗通常是规则。多巴胺药物的总体减少通常会改善ICD;然而,只有那些接受LCIG或STN-DBS的患者才能耐受它,因为DAs减少会加重非运动波动(包括烦躁),从而增加复发的风险。然而,针对运动波动的特定高级治疗的选择应根据运动症状、年龄、疾病持续时间、认知状态、非运动症状和神经精神症状的存在来确定。迄今为止,关于ICD的特定先进疗法的益处尚无定论的证据,但已观察到STN-DBS和LCIG的初步有希望的结果。由于研究不足,目前无法获得基于证据的ICD药物管理建议,但越来越多的关注和资源继续增加以更好地了解PD中这组重要的神经行为症状。ICD是一组异质性疾病,独特的、单一的致病机制是不可能的。患者人格特征、心理状态和继发于PD的神经生物学变化之间的重要相互作用发挥了作用,让家庭成员参与对于所有这些措施的成功仍然至关重要。如果多巴胺类药物减少不能改善症状,则需要进行前瞻性研究来确定ICD的患病率,并且需要进行多样化的对照试验来评估其他药物。ICD不是DBS的禁忌症,但需要对患者进行仔细监测。手术前以及植入和编程后的精神病学评估可能有助于避免ICD恶化或触发。未来的前瞻性研究将进一步阐明STNDBS和DAs治疗的治疗差异以及它们在ICDs治疗中的不同作用。
便秘的定义:美国胃肠病学会(2005年)将便秘定义为“排便不满意,排便不畅、排便困难或两者兼而有之。排便困难包括用力、排便困难感、排便不完全、大便硬/块状、排便时间延长。慢性便秘被定义为这些症状持续至少三个月。便秘是帕金森病(PD)的主要致残非运动症状之一,已成为是帕金森病公认的症状,并且被证明甚至先于运动症状,而且每周排便次数和便秘的严重程度被发现与发展为PD的风险相关。便秘作为PD危险因素的作用似乎证实了Braak型中关于PD路易病理学的病理动力学模型,甚至在黑质退化之前肠神经系统和迷走神经背侧运动核(DMV)就已早期受累开始。在PD中,便秘主要是由于结肠转运缓慢或耻骨直肠肌协同失调,但同时使用抗帕金森病、疼痛和抗抑郁药物可能会使便秘恶化。便秘的准确诊断和充分治疗对于预防肠道阻塞等并发症和确保对左旋多巴的最佳临床反应至关重要。流行病学根据用于定义慢性便秘的不同诊断标准、使用的量表类型和纳入研究人群(早期或晚期、选择或未选择),PD中便秘的患病率范围24.6%至63%。考虑到最常用的频率标准(即每周排便<3次),发现PD中便秘的中位患病率为50%,范围从20%到63%。排便频率,也显示出各种研究的差异(33%–83%)。在运动不能-僵硬型和震颤为主的表型患者中也发现了不同的患病率,在晚期帕金森病和新发帕金森病患者中患病率分别为64%比49%和45%比21%。大量研究最终表明,无论使用何种定义或评估量表,便秘患病率与疾病进展和H-Y分级阶段呈正相关。治疗1、饮食结构的改变:饮食方面建议增加液体摄入量和基于高膳食纤维水平的饮食方案,富含不溶性纤维的饮食对便秘有显著的改善作用,这可以从大便频率的增加和大便稠度的改善中看出。例如1)蔬菜类:芹菜、韭菜、菠菜、白菜等;2)薯类:红薯、紫薯、土豆等;3)谷类:燕麦、玉米、麦麸、荞麦等;4)水果:香蕉、山楂、苹果、红心火龙果、元枣子等。2、建立正确排便习惯及姿势:每天养成定时排便的习惯,,建议晨起或早餐后2小时内尝试排便;另外排便每次时间不超过5分钟;排便时要集中注意力,减少外界因素干扰,更不要一边排便,一边看书、看报等。此外,建议患者采取适当的排便姿势(见下图),在坐位时,由于耻骨直肠肌收缩,排便更加困难,这会阻塞直肠以保持大便节制,因此,为方便排便,建议采用蹲姿,在蹲姿下,耻骨直肠肌放松,排便更容易、更彻底。姿,在蹲姿下,耻骨直肠肌放松,排便更容易、更彻底。3、适当运动和按摩:对病情较轻的患者,适当的体育锻炼能改善胃肠蠕动,提高腹部和会阴部肌肉的肌力,有利于排便。可打太极拳、做五禽戏等缓慢的有氧运动。对病情较重行动不便的患者,可做腹部按摩:一种是双手自胸腔肋骨下缘从上往下按摩,在向下的过程中用一定的力量下压腹部,每天反复多次;另一种是双手交叠放在脐旁一寸,然后按顺时针方向,由里向外做环行按摩,每天反复多次。4、情绪疏导:家人应用热情、尊重、真诚和积极的态度对待患者。一般轻度以下的焦虑和抑郁给予适当的心理疏导即可改善,若是中度以上焦虑和抑郁则应在医生指导下口服抗抑郁和焦虑的药物进行治疗。5、药物治疗1)渗透性泻药:包括聚乙二醇(福松)、乳果糖。该药物耐受性良好,且不影响PD运动症状,国内、国际的治疗指南推荐聚乙二醇用于帕金森病便秘的治疗,聚乙二醇的效果优于乳果糖,渗透性泻药应慎用在肾功能和心脏功能不全以及老年患者中,因为他们容易引起电解质异常和容量超负荷。。2)刺激性泻药:现在市面上卖的泻药大多为刺激性泻药,包括果导片、芦荟、大黄、番泻叶、蓖麻油等。刺激性泻药不建议长期应用,长期使用会出现结肠黑变病。3)润滑性泻药:代表药物为开塞露、液体石蜡,主要有软化粪便的作用;特点是起效快,但不建议长期应用,长期应用会使直肠敏感性下降,导致排便更加困难。
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糖尿病足治疗新技术——脊髓电刺激什么是糖尿病足? 由于糖尿病人的血糖控制不佳,身体长期处于高糖水平,高血糖可对神经及血管造成损伤,导致合并神经病变及不同程度的下肢血管病变,而导致下肢感染溃疡,形成深部组织的破坏,俗称“烂脚”。糖尿病足是糖尿病最严重的晚期并发症之一,也是导致糖尿病患者残疾、死亡的主要原因,不仅直接影响了患者的生活质量,同时高额的治疗费用也给其家庭及社会带来了巨大的经济负担。 有数据指出:“目前我国拥有1.26亿多糖尿病患者,其中30%左右的患者将会发生糖尿病足,也就是说全国糖尿病足患者数量接近4000万。但值得庆幸的是,有研究表明,早期识别及有效干预治疗能使半数糖尿病患者避免发生足溃疡或截肢,综合性的干预措施能降低至少75%-80%的足溃疡复发率。经典案例:患者贺老伯,62岁,以“糖尿病病史13年,双则下肢疼痛2月余”为主诉入院,患者于13年前无明显诱因出现多饮多食多尿,体重降低,当地医院就诊诊断为糖尿病,开始服用二甲双胍等药物,血糖控制可,后未特殊监测血糖。3年前出现腿部碰伤后刀口愈合慢,愈合后出现皮肤变灰变黑,3个月前出现血糖控制不好,当地医院内科治疗,开始服用伏格列波糖片,血糖仍控制不好,开始加用胰岛素,2个月前出现疼痛,开始出现在双侧足踝部疼痛肿胀,表现为针扎样,刺痛,胀肿,触痛等,左侧重于右侧,疼痛由踝部逐渐蔓延到双侧大腿中部,现双侧小腿部疼痛明显。双侧足部有麻木感。夜间疼痛加剧,影响睡眠,故为求进一步治疗来到瑞金医院,多学科门诊以“糖尿病周围神经病变痛”收入院。双侧下肢表现为刺痛、胀病、针扎感受的静息痛,双侧小腿皮肤有多个黑斑,双侧趾肚皮肤发红。 瑞金医院功能神经外科潘宜新主任与内分泌协同经过详细评估,确诊患者为典型的“糖尿病周围神经病变痛”,决定给患者尝试一种目前国际上最先进微创的“黑科技”——脊髓电刺激来进行治疗。经过充分的术前准备,潘宜新副主任在全麻下为患者进行了脊髓电刺激电极植入术,将片状电极精准植入到患者脊柱内支配双侧下肢神经血管部位的相应脊髓节段。术后开机,贺老伯立即感觉到双足疼痛明显减轻,麻木僵硬的感觉消失,取而代之的是一种酥酥麻麻、温热舒适的感觉。术后第二天查房,贺老伯激动地表示:“昨晚终于睡了个好觉!”经过1周的体验治疗,确认方案有效后,潘宜新副主任将小巧的刺激器植入了患者体内。 截止目前,贺老伯已经植入6月有余,令人恐惧的疼痛再也没有袭来,双下肢的黑斑明显淡化。走路姿势恢复了往日的挺拔,原本一换季就干裂分叉的足跟依然红润光泽。“脚底不冰冰凉凉,走路也更有劲了!”患者如是说。糖足治疗目前仍然是国际上的大难题,新型手段提早干预能更有效的避免截肢悲剧。生活和工作也逐步回归正轨。术前术后皮肤对照: 术前术后红外热成像对照疗法介绍:髓电刺激(SCS)是一种神经调制技术,1967年在国际上首次用于治疗神经病理性和交感神经介导的慢性疼痛。1976-1981年间国际上首先报道了用SCS治疗下肢血管疾病。近些年的研究和指南更新显示,脊髓电刺激可以有效缓解慢性下肢外周动脉疾病的疼痛,还能预防或延缓截肢并改善肢体的存活率。在欧洲,脊髓电刺激常被用于治疗外周缺血和顽固性心绞痛。在我国,脊髓电刺激运用还不广泛,还有许多尚未被开发的治疗用途,比如治疗糖尿病周围神经病变痛、糖尿病足坏疽、下肢闭塞性脉管炎、雷诺综合症等严重肢端缺血疾病等。